A Psiquiatria

Depressão

A depressão é uma doença que nos acompanha desde a antiguidade. A história do rei Saul no Antigo Testamento descreve uma síndrome depressiva, assim como a história do suicídio de Ajax, na Ilíada de Homero. Hipócrates, por volta de 450 A.C., usou os termos mania e melancolia para descrever transtornos mentais.

Prevalência

A depressão é um problema médico grave e altamente prevalente na população geral. O estudo de Andrade et al. (2002) registrou uma prevalência de 16,8% da depressão ao longo da vida. Em todo o mundo, estima-se que mais de 300 milhões de pessoas, de todas as idades, sofram com esse transtorno.

Uma observação quase universal, independente de país, é a prevalência duas vezes maior de depressão em mulheres do que em homens.

Causas

Esta doença pode ser causada por uma combinação de fatores genéticos, biológicos, ambientais e psicológicos. Praticamente todos os neurotransmissores conhecidos foram estudados na depressão e dentre eles, os que apresentaram resultados mais robustos são a noradrenalina e a serotonina. No entanto, vários outros neurotransmissores e eixos hormonais aparecem alterados, sugerindo um complexo inter-relacionamento entre os diferentes sistemas, não havendo ainda uma definição de qual ou quais as alterações são primárias. Algumas pesquisas genéticas indicam que o risco de depressão resulta da influência de vários genes que atuam em conjunto com fatores ambientais ou outros. Alguns tipos de depressão tendem a ocorrer em famílias. No entanto, a depressão também pode ocorrer em pessoas sem histórico familiar do transtorno.

Quadro clínico

O quadro clínico da depressão é composto por alterações que afetam a vida diária, a capacidade de trabalhar, dormir, estudar, comer e aproveitar a vida. Durante os episódios depressivos, a pessoa experimenta um humor deprimido, perda de interesse e prazer e energia reduzida, levando a uma diminuição das atividades em geral por pelo menos duas semanas. Muitas pessoas com depressão também sofrem com sintomas como ansiedade, distúrbios do sono e de apetite e podem ter sentimento de culpa ou baixa autoestima, falta de concentração e até mesmo aqueles que são clinicamente inexplicáveis.

Nem todas as pessoas com transtornos depressivos apresentam os mesmos sintomas. A gravidade, frequência e duração variam dependendo do indivíduo e de sua condição específica.

Tratamento

Existem tratamentos eficazes para depressão. Os antidepressivos podem ser eficazes no caso de depressão moderada-grave, mas não são a primeira linha de tratamento para os casos mais brandos. A todos os casos podem ser oferecidos tratamentos psicológicos, desde orientações e aconselhamentos até as psicoterapias que podem ser de diversas linhas de abordagem.

Transtorno Bipolar

O Transtorno Bipolar é uma doença psiquiátrica comum, severa e persistente. É caracterizada por alterações de humor, com fases de depressão e euforia (mania), tornando-se uma luta e um desafio para o paciente manter-se estável ao longo da vida.

História

Antigamente conhecido como transtorno maníaco-depressivo, é uma doença conhecida há muito tempo. Médicos gregos descreveram a euforia e a psicose associadas aos estados de mania, e o desespero e as tendências suicidas associados à melancolia, palavra utilizada antigamente para depressão. No final do século XIX, o psiquiatra alemão Emil Kraepelin fez a distinção entre a doença maníaco-depressiva (hoje chamada Transtorno do Humor Bipolar) e a dementia praecox (hoje chamada Esquizofrenia).

Esta noção integrou os conceitos precedentes de melancolia e mania, consideradas até então como doenças distintas. Kraepelin não diferenciou pacientes com elevação e depressão do humor daqueles que apresentavam apenas depressão unipolar. A ênfase na bipolaridade é mais moderna e atualmente se utiliza a diferenciação entre casos bipolares e unipolares, destacando-se a presença de mania e elevação do humor como características que definem o transtorno bipolar.

Prevalência

Grandes levantamentos epidemiológicos apontaram para uma prevalência do Transtorno Bipolar ao longo da vida em torno de 1% (Bebbington, 1995), mas estudos mais recentes evidenciaram taxas de 3% a 10,9% (Angst et al, 2003). Segundo a Associação Brasileira de Transtorno Bipolar (ABTB), o Transtorno Bipolar deve atingir cerca de 6 milhões de indivíduos no Brasil.

Causas

A causa exata do transtorno bipolar não é clara. O problema pode estar relacionado a um desequilíbrio de substâncias químicas no cérebro. Esses produtos químicos (neurotransmissores) permitem que as células se comuniquem entre si e desempenham um papel essencial em todas as funções cerebrais, incluindo movimento, sensação, memória e emoções.

É um transtorno fortemente hereditário, o que quer dizer que pessoas com histórico familiar de transtorno bipolar têm maior risco de desenvolver a doença. No entanto, além de fatores genéticos, vários outros fatores estão relacionados com o surgimento da doença, com fatores ambientais, endócrinos e de ritmos biológicos. A maioria das pessoas desenvolve os primeiros sintomas do transtorno bipolar entre 15 e 30 anos, sendo, assim, incomum desenvolver os primeiros sintomas do Transtorno Bipolar na infância ou na idade adulta com mais de 65 anos.

Quadro Clínico

O quadro clínico do Transtorno Bipolar é caracterizado por alternâncias de humor, passando por períodos de depressão profunda a humor excessivamente elevado ou irritado, conhecido como mania.

Episódios de mania fazem com que o indivíduo se sinta anormal e persistentemente feliz, expansivo, zangado, hiperativo, impulsivo e irracional em momentos diferentes. Esses sentimentos duram pelo menos uma semana e podem ser graves o suficiente para que o paciente precise ser tratado em um hospital. Outros sintomas podem incluir:

• Sentimentos de poderes especiais e superioridade ou grandiosidade;
• Diminuição da necessidade de sono, inquietação, aumento de energia;
• Falando excessivamente ou pressão para falar;
• Aceleração do pensamento ou fuga de ideias;
• Distrações ou dificuldade em concentração;

A mania costuma causar dificuldade em manter relacionamentos com amigos e familiares e pode interferir no trabalho ou em outras responsabilidades. Durante um episódio maníaco, o humor pode ser lábil, isto é, mudar rapidamente de euforia para depressão ou irritabilidade.

A hipomania é menos grave do que a mania, mas ainda assim causa uma mudança anormal no humor. Os episódios hipomaníacos geralmente são mais breves do que os episódios maníacos, mas duram pelo menos quatro dias. A hipomania pode não afetar seriamente sua capacidade de trabalhar ou ir à escola, e algumas pessoas parecem funcionar melhor durante um episódio hipomaníaco. Essa condição pode não precisar ser tratada em um hospital, mas deve ser tratada com medicamentos porque pode levar a um episódio maníaco ou depressivo.

Episódios depressivos fazem o paciente sentir-se triste, geralmente apresentando incapacidade de sentir alegria ou prazer, redução da energia, lentificação ou agitação psicomotora e dificuldade em realizar tarefas comuns como tomar banho, se vestir e cozinhar. Outros sintomas podem incluir:

• Perda ou ganho de peso;
• Dificuldade em adormecer ou permanecer adormecido ou dormir muito;
• Irritado facilmente;
• Fadiga, perda de energia, lentidão;
• Sentimentos de inutilidade ou culpa;
• Dificuldade de concentração e tomada de decisões;
• Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio.

Tratamento

O transtorno bipolar é tratado de acordo com as fases, as quais o paciente está passando e podem envolver a combinação de educação, psicoterapia e medicação. Os episódios agudos podem ser emergências médicas com riscos para os pacientes e pessoas próximas a eles, às vezes necessitando cuidados de internação.

Os tratamentos breves são utilizados nos episódios agudos, com a intenção de descontinuar a medicação na recuperação. Os tratamentos em longo prazo são realizados por tempo indeterminado e têm como objetivo a prevenção de novos episódios. As principais classes de remédios que podem ser indicados são os Estabilizadores de Humor, os Antipsicóticos, os Antidepressivos e os Ansiolíticos.

Por último, destaco que o paciente deve se tornar um especialista na sua própria condição. Há necessidade de uma colaboração efetiva entre o paciente e seu médico e os familiares podem ou devem estar envolvidos, visando à adesão ao tratamento e prevenção de novas crises.

Esquizofrenia

A esquizofrenia às vezes é considerada como a mais devastadora das doenças mentais, porque seu início ocorre cedo na vida do paciente, e seus sintomas podem ser destrutivos para o paciente, para sua família e amigos. Embora distúrbios psicóticos severos sejam reconhecidos há séculos, a classificação desses distúrbios, especificamente como doença maníaco-depressiva ou esquizofrenia, ocorreu há pouco mais de cem anos.

História

Dois personagens são chave na história da esquizofrenia: o alemão Emil Kraepelin e o suíço Eugen Bleuler.

Devido os sintomas da doença frequentemente produzirem incapacidade severa, Kraepelin originalmente denominou-a como “demência precoce”. Alguns anos depois, Bleuler sugeriu rebatizar este distúrbio de “esquizofrenia”, que significa “mente fragmentada”. Enquanto Kraepelin enfatizou os aspectos de severidade e cronicidade, Bleuler ponderou sobre a natureza dos sintomas típicos, considerando a fragmentação na formulação e expressão do pensamento o principal sintoma.

Prevalência

Segundo o portal da Organização Mundial da Saúde (OMS), a esquizofrenia afeta cerca de 23 milhões de pessoas em todo o mundo. A prevalência mundial de 1% é frequentemente mencionada na maioria dos estudos epidemiológicos. O transtorno em geral se manifesta no final da adolescência e início da idade adulta (raramente antes dos 16 anos ou depois dos 50 anos). Pode ter um início agudo, ao longo de 2 a 3 semanas, ou insidioso. A maioria dos indivíduos, antes da primeira crise, experimenta um período, onde alguns sintomas estão presentes, mas não preenchem todos os critérios do transtorno (fase prodrômica).

Causas

A etiologia da esquizofrenia é desconhecida. Trata-se, muito provavelmente, de um transtorno heterogêneo, de origem genética e ambiental. O componente ambiental pode ser biológico (infecções, problemas na gestação ou parto) ou psicológico (traumas, situação familiar estressante, morte de um parente próximo).

Quadro Clínico

A esquizofrenia é uma doença mental caracterizada por sintomas positivos, negativos e cognitivos que afetam quase todos os aspectos da atividade mental, incluindo a percepção, a atenção, a memória e a emoção. Os sintomas estão associados a diversos graus de prejuízos sociais e funcionais persistentes.

Sintomas positivos

Os sintomas positivos da esquizofrenia são as distorções das funções normais de pensamento, emoções ou comportamento. São de reconhecimento mais simples e são o principal alvo dos tratamentos com os antipsicóticos.

São o que chamamos delírios, alucinações e comportamentos bizarros.

• Delírios
  Os delírios são crenças falsas a respeito das quais o indivíduo está firmemente convencido. Às vezes esses delírios são muito sistematizados e complexos. Entre os tipos de delírios temos:

  • Delírios de perseguição: os indivíduos acreditam que são vítimas de conspirações ou que estão sendo intencionalmente prejudicados ou ameaçados.
  • Delírios de referência: atribuem um significado pessoal às ações, declarações de outras pessoas quando na verdade não existe tal significado; por exemplo, quando o indivíduo tem a crença que o programa de televisão está se referindo a ele especificamente.
  • Delírios de controle: surgem com a crença de uma força externa ou de um agente que está controlando seu pensamento ou seu corpo. Podem acreditar que algum pensamento tenha sido inserido na sua mente. Pode haver a crença de que seu pensamento seja roubado ou transmitido aos outros.
  • Delírios de pecado ou culpa: geralmente com a crença de que um pequeno erro no passado pode levar a uma catástrofe.
  • Delírios de grandeza: onde os indivíduos acreditam ter poderes extraordinários, riqueza ou fama.
  • Delírios místicos: onde os indivíduos podem acreditar ser novos profetas.

• Alucinações
  As alucinações são percepções sensoriais na ausência de estímulos. As alucinações auditivas são o tipo mais comum e geralmente consistem em vozes que costumam comentar sobre as atividades do indivíduo; às vezes podem ser ameaçadoras, acusatórias ou ordenam alguma ação. Alguns indivíduos relatam ouvir vozes “boas” e “más”. Alucinações auditivas são relatadas por 50 a 70% dos pacientes com esquizofrenia. Em outros casos, indivíduos com alucinações visuais observam pessoas, vultos de pessoas, formas, cores e objetos que não estão fisicamente presentes. Mais raramente os indivíduos podem apresentar alucinações táteis ou somáticas e alucinações olfativas.

  As alucinações tendem a estar relacionadas com os delírios do paciente, por exemplo, no contexto de um delírio místico seriam observadas visões de figuras místicas.

• Comportamento bizarro
  Ainda nos sintomas positivos, alguns indivíduos apresentam comportamento bizarro, ou seja, comportam-se de forma estranha. Por exemplo, podem falar sozinhos, fazer caretas, rir sozinhos sem explicação. Podem vestir-se de maneira incomum, excêntrica ou desleixada ou usar muita roupa num dia de muito calor.

  O comportamento motor bizarro pode envolver movimentos de balanço, caretas ou maneirismos incomuns. Em quadros mais graves, o comportamento motor catatônico pode incluir uma postura rígida ou não natural, petrificada e desorganizada.

Sintomas negativos

Os sintomas negativos são uma característica frequente e persistente da doença. Podem fazer parte da fase prodrômica, precedendo os sintomas psicóticos (positivos) e costumam persistir entre as crises.

Entre os sintomas negativos, o afeto embotado ou hipomodulado caracteriza-se por diminuição da reação emocional aos estímulos, com redução dos movimentos espontâneos ou de gestos de expressão, marcando no indivíduo um tom monótono. O contato interpessoal tende a ser pobre, levando o paciente a um retraimento social cada vez maior. Avolição (falta de vontade) e apatia surgem como falta de energia ou interesse para iniciar atividades. Assim o indivíduo apresenta dificuldades em manter um emprego ou atividades escolares e ainda perde o interesse em arrumar-se ou cuidar da própria higiene.

Sintomas Cognitivos

O transtorno do pensamento é um sintoma cognitivo constante na esquizofrenia e considerado por Bleuler uma característica fundamental da doença.

Entre os tipos de transtornos do pensamento encontramos a desagregação do pensamento, a tangencialidade, a incoerência, o ilogismo, os neologismos, a dificuldade de pensamento abstrato, a ecolalia e bloqueio do pensamento.

Outros sintomas

Ainda podem se manifestar sintomas de ansiedade, depressão, auto-mutilação, suicídio e sintomas de excitação como hostilidade e agressividade.

Diagnóstico

Apesar de bastante estudada, a esquizofrenia segue apresentando muitas dificuldades para o seu completo entendimento. Isto costuma acarretar um atraso de alguns anos para seu diagnóstico desde o surgimento dos primeiros sintomas. Portanto, a melhor atitude é ficar atentos às mudanças de comportamento dos jovens e não hesitar em buscar avaliação especializada, visto que quanto mais cedo se estabelece o tratamento, mais efetivo e melhor o prognóstico.

Tratamento

Os remédios controlam os sintomas positivos da esquizofrenia há cerca de 50 anos. No entanto, estes fármacos costumam causar muitos efeitos colaterais, lembrando os sintomas da doença de Parkinson.

As medicações mais recentes, conhecidas genericamente como antipsicóticos de segunda geração, provocam menos eventos adversos graves e conseguem melhorar também os sintomas negativos da doença. Por essa razão, o ideal é dar preferência a essas opções mais novas durante as primeiras tentativas.

Uma excelente opção de farmacoterapia, visto que uma grande dificuldade é a adesão ao tratamento, é a utilização de medicações injetáveis de longa ação. Atualmente temos no mercado formulações de injeções de quinze, trinta e noventa dias. A este tratamento injetável de longa ação estão associados os melhores índices de resposta terapêutica, do menor número de internações, prevenção de novas crises psicóticas e menores prejuízos que a doença provoca na vida do paciente.

O contato com o terapeuta ou equipe multidisciplinar também é essencial no controle e recuperação da esquizofrenia.

Entender as emoções, ponderar os pensamentos e identificar os gatilhos que podem desencadear surtos é fundamental, assim como orientar ajustes no estilo de vida, como alimentação e prática de atividades físicas.

Ainda, evitar o uso de drogas como álcool e maconha, muito conhecidos como disparadores de crises.

Estigma

A esquizofrenia e a forma como ela se manifesta são desconhecidas para a maioria das pessoas. O estigma está relacionado a conhecimentos insuficientes ou inadequados, que leva a preconceitos, à discriminação e ao distanciamento social da pessoa estigmatizada. Por exemplo, a ideia de que os doentes mentais são violentos é muitas vezes difundida na mídia e não encontra respaldo na realidade visto que, na maioria das vezes, os portadores são mais vítimas de violência e não seus causadores.

Assim, o estigma está associado a uma visão estereotipada e contribui com a exclusão social e que coloca os doentes em posição de desvantagem quando buscam emprego, moradia, estudo, etc.

O estigma em relação aos transtornos mentais tem grande impacto na vida dos portadores e por isso vem sendo mais estudado e tornou-se uma preocupação das autoridades em saúde.

Amadurecimento

Personalidade é o que há de próprio em uma pessoa.
Uma personalidade madura tem a pretensão de tocar a verdade e ter o mundo bem articulado dentro de si.

O amadurecimento é um processo que demanda esforço e tempo. A grande luta é tornar-se pessoa, não passiva, igual a todo mundo (O homem-massa, do filósofo Ortega y Gasset), mas ser agente na própria vida e colocar intencionalmente o mundo para dentro de si, escolhendo e organizando sensações, pensamentos, emoções e atitudes.

Não apenas ser afetado pelo mundo, mas usar um elemento essencialmente humano, a liberdade.

O processo de amadurecimento consiste então, em pessoalizar o mundo interior, saber escolher e capturar os significados do mundo para enfim, estar pronto para enfrentar os desafios psicológicos e emocionais de sua vida no encontro de sua vocação.

O caminho do amadurecimento acontece pela convivência com personalidades maduras e vale lembrar o que disse Viktor Frankl: "na psicoterapia, o que trata é a personalidade do terapeuta".